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瘿病(甲状腺功能亢进症)诊疗方案

中医病名:瘿病

西医病名:甲状腺功能亢进症

一、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准:参照中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》(ZYYXH/T42-2008)。

1)瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋。触之多柔软、光滑;病程日久则质地较硬,或可扪及结节。

2)多发于女性,常有饮食不节,情志不舒的病史,发病有一定的地区性。

3)早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化时,可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等表现。

2、西医诊断标准

(1)高代谢与高交感兴奋性证候群:怕热,多汗,纳差,消瘦,心悸。老年患者上述症状可不显著,可有心力衰竭、心律紊乱、心绞痛等发作或胃肠道症状。

(2)甲状腺体征:弥漫性对称性肿大,质软,有时可触及震颤,闻及血管杂音。

(3)眼征:可有良性突眼症或浸润性突眼,单侧或双侧。

(4)其他:胫前黏液性水肿,杵状指()

(5)检查:血清T3T4FT3FT4高,TSH降低,有条件可做TGATMA。同时甲状腺吸131I率高,并不能被T3抑制。必要时可做B超、同位素扫描。

(二)疾病分期

1、初治期:抗甲状腺药物分2-3次口服,持续6-8周,每4周复查血清甲状腺激素水平1次。

2、减量期:每2-4周减量1次,每次减量PTU50-100mg/d3-4个月减至维持量。

3、维持期:PTU50-100mg/d,维持治疗1-1.5年。

(三)病类诊断

1、瘿病与瘰疬的鉴别:瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块,但二者的具体部位及肿块的性状不同,瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下,肿块一般较小,每个约胡豆大,个数多少不等,如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说:“夫瘰疬者,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颔,下连缺盆,皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言:“瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚”。

2、瘿病与消渴的鉴别:瘿病中的阴虚火旺证型,应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现,三消的症状常同时并见,尿中常有甜味,而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮,但无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,眼突,脉数等症。

3、辨瘿囊、瘿瘤、瘿气:

瘿囊颈前肿块较大,两侧比较对称,肿块光滑,柔软,主要病机为气郁痰阻,若日久兼瘀血内停者,局部可出现结节。

瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧,或一侧较大,或两侧均大,瘿肿大小如桃核,质较硬。病情严重者,肿块迅速增大,质地坚硬,表面高低不平,主要病机为气滞、痰结、血瘀。

瘿气颈前轻度或中度肿大,肿块对称、光滑、柔软,除局部瘿肿外,后期可见阴虚火旺表现。严重者可致高热大汗,呕吐腹泻,烦躁谵妄,或面色苍白,四肢逆冷,神志淡漠,脉微细欲绝,甚至昏迷等气阴耗竭之候。

(四)证候诊断

1、气郁痰阻证:颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀。胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动。苔薄白,脉弦。

2、痰结血瘀证:颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消。胸闷,纳差。舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。

3、肝火旺盛证:颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软、光滑。烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦。舌质红,苔薄黄,脉弦数。

4、心肝阴虚:颈前喉结两旁结块或大或小、质软,病起较缓,心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。

二、治疗方案

(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药

1、气郁痰阻证

治法:理气舒郁,化痰消瘿。

方药:四海舒郁丸加减。昆布、海带、海藻、海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结,郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。

中成药:逍遥散、柴胡疏肝散等。

2、痰结血瘀证

治法:理气活血,化痰消瘿。

方药:海藻玉壶汤加减。海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘿散结,青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结,当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。

中成药:

3、肝火旺盛证

治法:清肝泄火,消瘿散结。

方药:栀子清肝汤合消瘰丸加减。柴胡疏肝解郁,栀子、丹皮清泄肝火,当归养血活血,白芍柔肝,牛蒡子散热利咽消肿,生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结,玄参滋阴降火。

中成药:龙胆泻肝颗粒、加味逍遥散等。

本科自制药:消瘿丸 10g/  2/

4、心肝阴虚证

治法:滋阴降火,宁心柔肝。

推荐方药:天王补心丹或一贯煎加减。生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热;人参、茯苓益气宁心,当归、枸杞子养肝补血;丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神;川楝子疏肝理气。

中成药:生脉饮口服液、天王补心丹等。

(二)静脉滴注中药注射液

参麦注射液、丹参注射液、红花注射液、血栓通注射液、灯盏花注射液等。

(三)非药物治疗

1、针灸治疗

气郁痰阻型:选平瘿(在颈45椎间旁7分处),配间使、合谷,均用泻法。

痰结血瘀型:选间使(泻)、内关(泻)、合谷(泻)、足三里(补))。均作捻转法。

肝火旺盛型:取上天柱(天柱穴上5分处)、间使(泻)、三阴交(补)、太冲(泻)。作捻转法。

心肝阴虚型:神门(泻)、间使(泻)、复溜(补)。作捻转法。

颈部腺体穴用斜刺采用拇指后退为主的捻转述法,肢体部穴用捻转提插补泻法,补法用拇指前进为主的捻转,结合重按轻提;泻法用拇指后退,结合重提轻按。留针30分钟。每日或隔日针刺一次。连续针刺1个月为一疗程]。可以反复2-3个周期。

2、推拿治疗

3、熏洗治疗

(1)蒲公英60克,水煎2碗,温服1碗,剩下一碗趁热熏洗,每天1次。治疗甲亢术后突眼加重症3例,效果良好

(2)黄药子、生大黄各30克,全蝎、僵蚕、土鳖虫各10克,蚤休15克,明矾5克,蜈蚣5条,共为细末,用醋、酒各半调敷,保持湿润,每料药可用3日,7料为一疗程。

4、中医诊疗设备的应用(根据金沙澳门手机版网址制定的《中医医院临床科室建设与管理指南(试行)》)

(四)特色疗法

1、根据病情需要选择中药膏剂贴敷。

治法:以软坚散结,活血化瘀为主。

推荐方药:夏枯草、郁金、煅龙牡、土鳖虫、穿山龙、山慈菇、三棱、莪术、瓜蒌、南星等。

使用方法:上药与凡士林制成膏药保存,每次取5-10g平铺于纱布内,贴敷于颈部。

可配合选用激光治疗仪。

2、中药离子导入

通过中药离子导入仪,将药物导入。药物可选择参麦注射液、丹参注射液、红花注射液、血栓通注射液、灯盏花注射液等。可配合选用智能型中药熏蒸气控治疗仪。

(五)基础治疗

稳定和控制甲状腺功能。

三、难点分析

1、瘿病的病程是一个动态变化的过程,随着病机的转化,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛,宜清热泄火,药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等;如痰凝,宜化痰散结,药用海藻、 昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蒌、生牡蛎等;如血瘀,宜活血软坚,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期,多出现由实转虚,如阴伤,宜养阴生津,药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等;如气虚,宜益气健脾,药用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、黄精等;气阴两虚者,药用黄芪、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。

2、治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程,若瘿肿小、质软、病程短、治疗及时者,多可治愈。但瘿肿较大者,不容易完全消散,治疗时间也要求较长,为用药方便,可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬、移动性差、而增长又迅速者,须排除恶性病变的可能;肝火旺盛及心肝阴虚的轻中症患者,疗效较好,多数可在短期中迅速缓解。

3、瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结,清肝明目,药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者,为诸络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀、益气养阴,药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈姑、黄芪、枸杞子、谷精草等。

四、疗效评价

(一)评价标准

根据金沙澳门手机版网址《内分泌科诊断疗效标准》

治愈:临床症状消失,甲状腺肿、突眼及有关体征基本恢复正常,甲状腺功能恢复正常。

显效:临床症状基本消失,甲状腺肿、突眼及有关体征明显减轻,甲状腺功能检查接近正常。

有效:临床症状明显好转,甲状腺肿、突眼及有关体征有所减轻,甲状腺功能检查有所好转。

未愈:经2个月的治疗,临床症状和体征无改善,T3T4无变化,甲状腺功能检查无好转。

(二)评价方法

甲亢经治疗后,要从患者的症状、检查指标以及随访时间等方面对疗效进行判定。