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喘病(慢性阻塞性肺疾病急性发作)

中医诊疗方案

方案说明:本方案适用于喘病(慢性阻塞性肺疾病急性发作)以喘促为主要临床表现不伴有呼吸衰竭的轻症患者。

一、病名

  中医病名:喘病

  西医病名:慢性阻塞性肺疾病急性发作

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T11-2008)。

1)气短喘促,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀。

2)多有慢性咳嗽、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。

3)呈桶状胸,叩诊呈过清音,心浊音界缩小或消失,肝浊音界下移。两肺呼吸音低,可及干、湿性啰音或哮鸣音。或肝肿大,下肢浮肿,颈静脉怒张。

4)合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2.西医诊断:参照金沙澳门官网网址呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。

1)具备引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的常见原因,如气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。

2)慢性阻塞性肺疾病急性加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。

3)出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。

4)与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。

(二)证候诊断

1.外寒内饮证:受凉后出现头痛、身痛,发热畏寒,咳嗽,气急,喉中痰声漉辘,痰色白清稀,胸闷气憋。舌质淡,苔薄白,脉滑,脉浮紧或弦紧。

2.风热犯肺证:发热,恶风或恶热,头痛、肢体酸痛,咳嗽咽痛,气急,痰黄质稠。舌质红,苔薄白或黄,脉滑或脉浮数。

3.痰浊壅肺证:咳嗽喘息,咯唾痰涎,量多色灰白,胸胁膨满,气短,不得平卧,心胸憋闷。苔白腻,脉弦滑。

4.肺气郁闭证:常因情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,息粗气憋,胸闷,咽中如窒,但喉中痰鸣不甚,或无痰声。平素多忧思抑郁,失眠、心悸。苔薄,脉弦。

三、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药或静脉使用中药注射剂

1.外寒内饮证

治法:散寒解表,宣肺平喘。

代表方:小青龙汤加减。

方药:麻黄6g、桂枝10g、细辛3g、干姜10g、制半夏10g、白芍10g、五味子15g、炙甘草10g

中成药:小青龙合剂等。

2.风热犯肺证

治法:疏散风热,清肺平喘。

代表方:银翘散合麻杏石甘汤加减。

方药:金银花15g、连翘10g、竹叶10g、荆芥10g、牛蒡子10g、淡豆豉10g、桔梗6g、麻黄6g、杏仁10g、生石膏先煎20g、甘草6g

中成药:双黄连口服液等。

3.痰浊壅肺证

治法:化痰宣肺,降浊平喘。

代表方:宽胸理肺汤合三子养亲汤加减。

方药:麻黄6g、杏仁10g、瓜蒌仁10g、瓜蒌皮10g、薤白10g、地龙10g、苏子15g、白芥子15g、莱菔子10g、葶苈子10g、橘红10g、法半夏10g、前胡10g、茯苓15g

中成药:猴枣散等。

4.肺气郁闭证

治法:开郁宣肺,理气通络。

代表方:五磨饮子加减。

方药:木香10g、沉香后下6g、槟榔15g、枳实10g、台乌药15g

(二)针刺治疗

疏风解表,取风池、列缺、外关等穴;清热解表,取风池、大椎、曲池、合谷等穴;平喘取定喘、大椎、天突、肺腧等穴;化痰取丰隆、鱼际等穴;胸闷取内关、膻中等穴。

可选用针刺手法针疗仪刺激20分钟,每日12次。

(三)穴位外敷

外寒内饮证、痰浊壅肺证可选用穴位敷贴:将白芥子、川椒目各等份,全蝎适量共研末,用姜汁调拌后,掺入冰片适量,外敷双侧肺俞、膏肓俞、四花穴、膻中穴,以皮肤灼痛难忍,发疱,溃烂为度。每日1次。对皮肤过敏者慎用。

(四)超声雾化吸入

超声雾化仪内加入生理盐水10ml、痰热清10ml雾化吸入。每日2次。

(五)护理

护理内容包括健康教育、合理氧疗、保持气道通畅、有效排痰、严密观察病情变化及生活指导。

四、难点分析

(一)难点分析:

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重是患者住院及死亡的重要原因,因此急性期的治疗直接影响患者的预后和转归。而急性期尤以痰浊壅肺最为常见,因此急性期有效的中医干预可能改善转归,而抗生素的使用对于急性加重期来说尤为重要。但是抗生素本身的副作用及引发的二重感染使得抗生素在慢阻肺的应用方面存在挑战。如何发挥中西医结合的优势,降低抗生素的使用时间及总的住院天数,值得进一步的研究。

2.慢性阻塞性肺疾病死亡率高,到终末期即使稳定期,患者生存质量严重受影响,如呼吸困难,呼吸肌耐力下降,患者存在营养不良,免疫功能低下,如何改善患者的生存质量,通过中医的干预减少患者的急性发作,延长稳定期,是一个重要的研究方向。

3.患者年龄较大,对呼吸功能锻炼的配合及依从性较差,对呼吸功能锻炼的方法较难掌握;同时对锻炼效果期望过高,但实际效果并非立竿见影,故容易失去坚持锻炼的信心。

(二)改进措施:

1.中西医结合,取长补短,要加强传统中医药的研究和开发,发挥中医药的整体治疗优势;加强宣教,提高人们对本病的认识,尽早戒烟,一旦发病及早就诊。

2.加强临床治疗与中医治未病有机结合。中医药在其缓解期主要以“缓则治其本”为原则,为减少急性发作,争取在缓解期内综合纠正患者呼吸肌疲劳、营养不良、免疫功能下降等情况,可运用“补益肺脾”、“补益肺肾”等理论进行慢性阻塞性肺疾病缓解期治疗与康复指导,可根据患者具体需求选用中药汤剂或丸散剂治疗,延缓和控制肺功能损害的发展,并结合中药穴位贴敷及膏方调治。同时做好生活、情志、饮食调摄、呼吸功能锻炼及运动耐力训练等。

3.向患者讲解疾病的发生、发展及转归,使患者了解呼吸功能锻炼的重要性和必要性;加强与患者的沟通交流,建立良好的医患关系,制订切实可行的呼吸功能锻炼方案;采用多种教育方法,理论与实践结合进行呼吸功能锻炼指导,使患者易于接受和理解。

五、疗效评价

(一)评价标准

1.证候疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则试行》“喘病”病症相关标准拟定,证候积分率=(治疗前的证候积分-治疗后的证候积分)/治疗前的积分×100%

临床控制:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分率≥95%

显效:临床症状、体征明显改善,证候积分率≥70%

有效:临床症状、体征均有好转,证候积分率≥30%

无效:临床症状、体征无明改善甚或加重,证候积分不足30%

2.呼吸困难程度的评估

可用MRC呼吸困难量表进行评价。

0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;

1级:当快走或上缓坡时有气短;

2级:由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;

3级:在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸;

4级:明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。

(二)评价方法

1.入院当天记录中医症候积分,按MRC呼吸困难量表评估患者呼吸困难的严重程度,评估患者意识障碍状态。

2.治疗后第137天重复对中医症候和呼吸困难程度进行评估。


2015年消渴病疗效年度分析总结与评估

消渴病(2型糖尿病)诊疗方案(住院)

一、病名

中医:消渴病

西医:2型糖尿病

二、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准:参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(ZYYXH/T3.13.152007)。

多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显,但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚味,形体肥胖,以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症,应考虑消渴病的可能。

2.西医诊断标准:采用金沙澳门官网网址糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)。

空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L126mg/dl);或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥11.1mmol/L200mg/dl);或随机血糖≥11.1mmol/L200mg/dl)。

(二)证候诊断

1)主证

①肝胃郁热证:脘腹痞满,胸胁胀闷,面色红赤,形体偏胖,腹部胀大,心烦易怒,口干口苦,大便干,小便色黄,舌质红,苔黄,脉弦数。

②胃肠实热证:脘腹胀满,痞塞不适,大便秘结,口干口苦,或有口臭,或咽痛,或牙龈出血,口渴喜冷饮,饮水量多,多食易饥,舌红,边有瘀斑,舌下络脉青紫,苔黄,脉滑数。

③脾虚胃热证:心下痞满,胀闷呕恶,呃逆,水谷不消,纳呆,便溏,或肠鸣下利,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌淡胖,舌下络脉瘀阻,苔白腻,脉弦滑无力。

④上热下寒证:心烦口苦,胃脘灼热,痞满不痛,或干呕呕吐,肠鸣下利,手足及下肢冷甚,舌红,苔黄根部腐腻,舌下络脉瘀阻,脉弦滑。

⑤阴虚火旺证:五心烦热,急躁易怒,口干口渴,渴喜冷饮,易饥多食,时时汗出,少寐多梦,溲赤便秘,舌红赤,少苔,脉虚细数。

⑥气阴两虚证:消瘦,倦怠乏力,气短懒言,易汗出,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,口干口苦,舌淡体胖,苔薄白干或少苔,脉虚细无力。

⑦阴阳两虚证:小便频数,夜尿增多,浑浊如脂如膏,甚至饮一溲一,五心烦热,口干咽燥,耳轮干枯,面色黧黑;畏寒肢凉,面色苍白,神疲乏力,腰膝酸软,脘腹胀满,食纳不香,阳痿,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,苔白而干,脉沉细无力。

2)兼证

①瘀证:胸闷刺痛,肢体麻木或疼痛,疼痛不移,肌肤甲错,健忘心悸,心烦失眠,或中风偏瘫,语言謇涩,或视物不清,唇舌紫暗,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲,苔薄白,脉弦或沉而涩。

②痰证:嗜食肥甘,形体肥胖,呕恶眩晕,口黏痰多,食油腻则加重,舌体胖大,苔白厚腻,脉滑。

③湿证:头重昏蒙,四肢沉重,遇阴雨天加重,倦怠嗜卧,脘腹胀满,食少纳呆,便溏或黏滞不爽,舌胖大,边齿痕,苔腻,脉弦滑。

④浊证:腹部肥胖,实验检查血脂或血尿酸升高,或伴脂肪肝,舌胖大,苔腐腻,脉滑。

三、治疗方案

(一)中医辨证分型治疗

1)主证

①肝胃郁热证:开郁清热。大柴胡汤加减;柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。

②胃肠实热证:通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虚胃热证:辛开苦降。半夏泻心汤加减;半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。

④上热下寒证:清上温下。乌梅丸加减: 乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。

⑤阴虚火旺证:滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减:知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。

⑥气阴两虚证:益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。

⑦阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚,左归饮加减;偏阳虚,右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。

2)兼证

①瘀证:活血化瘀。桃红四物汤加减:地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。

②痰证:行气化痰。二陈汤加减;偏痰热黄连温胆汤加减;半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。

③湿证:健脾燥湿。三仁汤加减;杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。

④浊证:消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味;大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。

(二)辨证选择中成药

1)主证

①肝胃郁热证:开郁清热。可选用大柴胡颗粒。

②胃肠实热证:通腑泄热。可选用大黄苏打片通便。

③上热下寒证:清上温下。可选用乌梅丸。

④阴虚火旺证:滋阴降火。可选用知柏地黄丸等。

⑤气阴两虚证:益气养阴。可选用消渴丸等。

⑥阴阳两虚证:阴阳双补。可选用金匮肾气丸(桂附地黄丸)、右归胶囊、左归丸。

2)兼证

①瘀证:活血化瘀。可选用血栓通胶囊等。

②湿证:健脾燥湿。可选用二陈丸。

③痰证:湿证:健脾燥湿。可选用参苓白术丸。

④浊证:消膏降浊。可选用加味保和丸。

(三)辨证选择静脉滴注中药注射液

如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液、丹红注射液、注射液等。

(四)基础治疗

1.降糖治疗:根据《中国2型糖尿病诊疗指南》选择治疗方案。配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素治疗。

(五)中药外用

1.中药泡洗:下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者,可采用汤剂泡洗,可选用腿浴治疗器和足疗仪。

2.中药外敷:可选用芳香辟秽,清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

(六)非药物疗法

1.膳食与药膳调配:做到个体化,达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗。

2.运动治疗:运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动,运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。

3.针灸疗法:可根据病情选择体针、耳针、穴位注射、穴位磁疗等。

阴虚热盛证:鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15<