【医案医话】

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名:王某 性别:男 出生日期:1979年

就诊日期: 2017-8-3 初诊、复诊 发病节气:大暑

主诉:全身浮肿10天。

现病史:素体脾胃虚弱,胃脘不适,纳差,四肢欠温,倦怠乏力。1年前因冒雨后,全身浮肿,发烧,小便不利,经治疗后浮肿基 本消退,症情缓解,但晨起仍有眼睑浮肿,乏力身困等症。10天前,又因受湿,病情加重,现症见:全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷,纳减便溏,食少面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌淡苔白 腻,脉沉缓。

既往史:1年前有肾炎病史。

过敏史:对花粉过敏

体格检查:下肢肿甚,按之凹陷不易恢复。舌淡苔白 腻,脉沉缓。

辅助检查:无

中医诊断:水肿

证候诊断:脾阳虚衰阴水

西医诊断:急性肾炎

法:温阳健脾,化气行水

方:实脾饮加味 :干姜5g   附子5g(先煎)   草果仁10g  白术15g  茯苓20g炙甘草5g  大腹皮15g  木瓜10g  木香10g  厚朴9g  黄苠30g  姜枣为引水煎服,日一剂,20剂而愈。

心得体会:患者在浮肿前有脾胃虚弱之症,1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱,中阳不振,运化失司,又复感湿邪,引动内湿,内外合邪水湿内停,致水液潴留,泛滥于肌肤故全身浮肿,小便短少;阳气不足,湿浊沉着,故下肢肿甚,按之凹陷;脾虚运化无力,故脘腹胀闷,纳少便溏,脾虚则面色不华;阳不温煦故神倦肢冷;舌淡苔白腻,脉沉缓是脾阳虚哀,水湿内聚之征。

名:戴新华

20178 3

指导老师评语(不少于100字):

《金匮要略·水气病脉证并治》:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛恶风。皮水,其脉亦浮,外证驸肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。”病理变化主要在肺脾肾三脏,肺失宣降通调,脾失健运,肾失开合,以致体内水液潴留,泛滥肌肤,而成本病,其中以肾脏为本。临床辨证以阴阳为纲,表实热证多为阳水,里虚寒证多为阴水,但要注意二者之间的转化。水肿的治疗原则是分阴阳而治,阳水主要治以发汗,利小便,宣肺健脾,水势壅盛则可酌情暂行攻逐,总以祛邪为主;阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心,兼利小便,酌情化瘀,以扶正为法。虚实并见者,则攻补兼施。

名:陈志敏

20178 6



第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师☑  独立□)

患者姓名:陈某 性别: 出生日期:1978.3

就诊日期:2017年4月25日   初诊、复诊            发病节气:谷雨

主诉:间断头痛4年

现病史:4年前有头部外伤史,后常感头痛,时轻时重,每发与气候、情绪、睡眠有关,痛如针刺,固定不移,伴烦躁易怒,夜不得眠,服止痛药效差。面色暗滞,舌紫暗,脉沉涩。

既往史:无特殊。

过敏史:无

体格检查:无特殊。

辅助检查:无

中医诊断:头痛

证候诊断:脉络瘀阻证

西医诊断:脑外伤后遗症

法:活血祛瘀

方:

桃仁10g  红花10g  当归15g  川芎10g

赤芍15g  牛膝12g  柴胡10g  生地黄12g

桔梗10g  甘草6g   乳香6g   枳壳10g

丹参12g  全蝎3g

七剂,每日一剂,水煎取汁400ml,分2次口服。

诊:7剂后头痛次数减少,程度减轻,守方20剂,症状悉除,停药1年,未见复发。

心得体会:

桃红四物汤以祛瘀为核心,辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主,力主活血化瘀;以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营,以增补血之力;川芎活血行气、调畅气血,以助活血之功。全方配伍得当,使瘀血祛、新血生、气机畅,化瘀生新是该方的显著特点。本病例由脑外伤所致瘀血阻滞迁延不愈而成,予此方良当。其进一步的应用拓展,尚需临床经验的积累。

名:周涛

20174 25


指导老师评语(不少于100字):

脑损伤后综合征是指脑损伤3个月后,病人仍然有头痛、头昏、癔症样发作等自主神经功能失调或精神症状,但神经系统检查无确切的阳性体征,甚至CT、MRI检查也无异常发现。既往曾称为脑震荡后综合征或脑损伤后神经官能症。脑外伤后综合征的临床特点为主观症状较重而客观体征缺如或轻微,主要是头昏、头痛和神经系统功能障碍等表现。

头痛最为多见,约占78%,以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛为主,持久而严重,发作时间不定,以下午为多,部位常在额颞部或枕后部,有时累及整个头部,或头顶压迫感,或呈环形紧箍感,因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常伴有颈部肌肉紧张及疼痛,多与颅颈部损伤有关。头痛的发作可因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。除辨病辨证施治之外,尚应加强心理辅导,以促进病情好转。

名:陈志敏

20174 30



第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名:王某 性别: 出生日期:1978年

就诊日期: 2018-4-12 初诊、复诊 发病节气:清明

主诉:头晕头痛近2月

现病史:患者近2月经常出现心悸、胸闷气短,EKG检查:窦性心动过速,CACT(-),甲功(-),D2腺体(-),心脏彩超(-),血压高未服药,今测正常,现头晕,入夜头痛,

既往史:强直性脊柱炎病史10余年

过敏史:

体格检查:血压:BP:136/84mmHg舌淡胖苔白脉沉。

辅助检查:

中医诊断:头痛

证候诊断:肝阳上亢

西医诊断:头痛

法:清热平肝,熄风止痛

方:天麻钩藤饮加减,药物组成:天麻15g  钩藤20g  盐蒺藜10g  川芎10g僵蚕10g  地龙15g  菊花15g  枸杞子15g瓜蒌10g  薤白10g  紫苏梗10g  炙黄芪15g炒枣仁15g  煅龙骨30g  煅龙齿30g  合欢花15g红景天15g  炙甘草10g  葛根15g  烫狗脊15g 14付

复诊:服药后心悸胸闷好转,头痛头晕减轻,午后头晕时作,行走时头晕明显,颈部疼痛,舌淡苔白厚腻,脉沉。上方减瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿;炙黄芪15g加至20g;加炒苍术15g、草果15g、广藿香15g、佩兰15g   继服14付。

心得体会:患者中青年男性,既往强直性脊柱炎病史,腰背困乏,有头痛头晕,素体肾阴不足,肝阳偏亢。陈老师初诊用天麻钩藤饮为主方,以天麻、钩藤、盐蒺藜、川芎行气平肝止头痛,僵蚕、地龙化痰熄风,菊花枸杞子清热平肝,诸药并用清热平肝,熄风止痛,头痛可止;针对兼症加瓜蒌、薤白、紫苏梗宽胸理气,治心胸满闷;煅龙骨、煅龙齿等调心慌心悸;葛根、狗脊缓解宿疾强直性脊柱炎引起的腰背不舒。全方平肝熄风,化痰宽胸。二诊服药半月后头痛减轻,活动后发作,心悸胸闷皆已渐愈,故去瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿,加重黄芪用量,增强补气之力,更加炒苍术、草果、广藿香、佩兰等祛湿解暑之品,化痰祛湿止头痛。本案治疗中患者诊而获痊愈,是与老师临床辨证用药精当,随症加减,思路清晰,随症施治的宝贵经验密不可分的。值得今后认真总结、实践、学习和传承。

名:袁青

20184月12


指导老师评语(不少于100字):

  《素问·方盛衰论》:“气上不下,头痛巅疾。”肝为风木之脏,肝阳上亢,肝火上炎,肝风上扰清空,是头痛的重要病机头痛有虚有实,肾虚、气虚、血虚头痛属虚,肝阳、痰浊、瘀血头痛属实,或虚实兼挟头痛的急性发作期,应适当休息,不宜食用炸烤辛辣的厚味食品,以防生热助火,有碍治疗,同时限制烟酒。若患者精神紧张,情绪波动,可疏导劝慰以稳定情绪,适当保证环境安静,有助缓解头痛。

名:陈志敏

20184 12


第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师 独立□)

患者姓名:吕某 性别:男 出生日期:1971年

就诊日期:2018-5-10 初诊、复诊 发病节气:立夏

主诉:间断头晕健忘5年。

现病史:5年前发现血压偏高,常不规律时间服用硝苯地平缓释片,血压控制在170/140毫米汞柱,100/90毫米汞柱之间波动。两年前,患者出现眩晕加重现象。近段时间以来,记忆力明显下降,去当地医院检查,诊断为高血压,脑供血不足。

证见:血压150/90毫米汞柱,药后,心率88次/分钟、心律整、欲扑眩晕、无法站立、肢体麻木、无偏瘫、失眠、语言迟钝、健忘、神疲乏力等症状;舌质红,苔薄白,脉弦。

既往史:无特殊。

过敏史:无

体格检查:血压150/90毫米汞柱,药后,心率88次/分钟、心律整

辅助检查:暂缺。

中医诊断:眩晕

健忘

证候诊断:肝阳上亢,上扰清窍

西医诊断:高血压3级 极高危  脑供血不足

法:滋阴潜阳,安神止眩,益智

方:葛根30克,龙骨先煎20克,炒酸枣仁12克。水煎,分3次服,每日1剂,连服7剂

复诊:二诊:患者自述服药之后,眩晕止,头脑渐渐清醒,可以自由行走。2剂后,睡眠好转,记忆力渐渐恢复。上方加钩藤夏枯草、草决明、龙眼肉各12克,石菖蒲远志15克。水煎,分3次服,连服14剂。

三诊:上方继续服用14剂后,血压125/80毫米汞柱,心率76/分钟,神清语明,心爽,记忆力明显好转,睡眠良好。

嘱咐患者守方巩固治疗,再继续服用14剂,后告知症状痊愈。

心得体会:此案由眩晕导致健忘,初诊用葛根、龙骨、枣仁煎汤,待眩晕止,头脑清醒后,二诊加入平肝潜阳、益智之品,使眩晕除,健忘消,记忆力增强。方中葛根既可止渴、退热,又可上润清窍,入脉化血,滋润头脑经脉;龙骨即既可止眩,又可镇静安神,酸枣仁养心益肝、安神、敛汗。故疗效满意。




名:毛云龙

20185月 10


指导老师评语(不少于100字):


  中医重视“证”,证是什么,“证”是疾病不同阶段和不同类型的病机概括。说着简单,它要通过医生的“望闻问切”。通过医生的“辨”,思辨归纳,最终得到的患者的客观的“一生的思考的结晶”。临床越多,想的越多,得到的证约契合“证”,治疗效果就越好。着眼点要放到“辨”上,而不是最终的药上,要学有所成!


名:陈志敏

20185月 16